Cure Domiciliari: le recenti tappe del percorso di riforma

Un contributo di Stefania Pozzati, Direttore Sociale Fondazione Sacra Famiglia, Coordinatrice Commissione Anziani UNEBA Lombardia

A cura di Rosemarie Tidoli

20 Maggio 2025

Tags > Domiciliarità, LEPS, PNRR

L’Autrice riprende gli elementi principali del percorso di riforma delle cure domiciliari in atto in Lombardia, mettendo a fuoco gli sviluppi dell’ultimo anno e le ricadute operative per i Gestori.

La riforma dei modelli di presa in carico domiciliare

Stiamo assistendo a un’importante e profonda riforma dei modelli di presa in carico domiciliare. Questo articolo punta a riprendere gli elementi principali del percorso di riforma in atto in Lombardia, oggetto di una prima analisi nel 2024, mettendo in evidenza gli sviluppi dell’ultimo anno e le ricadute operative per i Gestori.

Il 2024 è stato fondamentale per lo sviluppo del sistema di cura poiché – concluso l’iter di riclassificazione – questo è stato il primo anno in cui i servizi sono stati interamente gestiti secondo le nuove regole. Sono andate inoltre a regime alcune modifiche normative, finalizzate a introdurre alcuni correttivi resi necessari a seguito del primo periodo di attività, e hanno fatto il loro ingresso nel panorama degli erogatori anche le ASST. A oggi, dall’analisi dei siti istituzionali delle singole ATS e ASST risultano erogatrici 22 ASST sulle 27 presenti in Lombardia.

Integrazione con SGDT e informatizzazione

Il primo significativo cambiamento del 2024 è stato il passaggio al Sistema di Gestione Digitale del Territorio (SGDT^[1]), un passaggio complesso che ancor oggi risulta per molti aspetti carente. Nel corso dell’anno è stato dedicato molto tempo alla risoluzione di problemi informatici che hanno riguardato tutto il processo di cura, dalla presa in carico alla rendicontazione. Queste criticità hanno portato all’ulteriore proroga al 31.12.2025 del requisito 2.6 AC previsto nell’allegato 1 alla DGR 6867/2022 relativo al sistema informativo (informatizzazione fascicolo sociosanitario); analogamente, la DGR 3720/2004 ha definito che la verifica del possesso del requisito 4.2 AC, previsto nel medesimo allegato e relativo alle dotazioni informatiche e iniziative d’innovazione, dovrà tener conto degli esiti legati all’implementazione dell’infrastruttura regionale di telemedicina. Al momento, quindi, siamo davanti a un percorso ancora aperto.

Le ricadute organizzative sui Gestori sono state pesantissime in quanto l’integrazione nel sistema Regionale ha portato spesso a un dilatarsi dei tempi di presa in carico o, quantomeno, della possibilità di accedere alla documentazione necessaria all’avvio del percorso di cura. In molti casi l’importazione dei dati è risultata incompleta, con numerose pratiche che risultano non visibili e impossibili da rendicontare, con il rischio di non poter ottenere la copertura economica corrispondente. Molti Enti hanno strutturato un confronto assiduo con i Distretti per evitare la dispersione dei dati.

Richiamando la necessità di rispettare le tempistiche del debito informativo SIAD verso il livello nazionale e, contestualmente, il diritto degli erogatori di ottenere il pieno riconoscimento economico delle prestazioni rese, Regione Lombardia con DGR 2966/2024 ha definito di riconoscere nel sistema di remunerazione un elemento una tantum proprio in relazione alla straordinarietà della fase di integrazione dei sistemi; si tratta di uno strumento volto anche a incentivare l’aumento delle prese in carico in linea con gli obiettivi PNRR. La quota straordinaria, calcolata sulla valorizzazione delle prestazioni erogate per singolo assistito, ha un impatto economico stimato in €5.000.000,00 finanziato con residui di fondi PNRR M6C1 1.2.1 accantonati alla chiusura del 2023. Nel mese di aprile 2025 le ATS hanno comunicato ai singoli Gestori il valore di tale quota contestualmente alla valorizzazione della produzione riconosciuta sia su contratto ordinario che su contratto di scopo.

A oggi dal confronto tra Gestori emerge il permanere della difficoltà di allineamento dei dati disponibili. La maggior parte dei Gestori privati utilizza applicativi propri, ora integrati con SGDT, attraverso i quali viene garantita la puntualità e la completezza dell’elaborazione dei dati di rendicontazione. Il confronto tra i dati estraibili da SGDT e quelli estratti dai portali dei Gestori, evidenzia tuttora, in molti casi, un disallineamento, con pratiche ancora oggi non visibili in SGDT. Le ASST utilizzano, quale unico strumento di gestione del servizio, SGDT: ciò induce a interrogarsi in merito alla completezza e confrontabilità a livello regionale del dato disponibile.

Attivazione del percorso di screening nutrizionale

La DGR 1812/2024 ha stabilito l’obbligo di effettuare lo screening nutrizionale a tutti i pazienti seguiti in assistenza domiciliare. Tale obbligo, confermato anche con la delibera delle Regole 2025 (DGR 3720 del 30 dicembre 2024) prevede che per tutti gli utenti in carico debba essere presente, a partire dal 1gennaio 2025, la scheda dello screening nutrizionale, compilata per ogni nuovo ingresso e per tutti i pazienti in carico almeno 1 volta all’anno. L’accertata mancanza della scheda in sede di verifica sulle cartelle comporterà un abbattimento economico (DGR 3720/2024 allegato 4, 4.14).

Contestualmente all’introduzione di tale obbligo, vengono modificati (DGR 3720/2024 Appendice 7) gli indicatori generali e specifici di appropriatezza delle UdO sociosanitarie in generale e delle Cure Domiciliari in particolare. In relazione all’indicatore relativo allo screening nutrizionale si richiede la presenza dell’esito della valutazione nutrizionale alla data della presa in carico di nuovi utenti o al cambiamento delle condizioni della persona. In caso esista rischio di malnutrizione, nel FASAS (Fascicolo digitale) deve risultare la segnalazione all’ASST e al MMG per la presa in carico del bisogno.

E cosa succede dopo la segnalazione? Ancora una volta i Gestori si sono trovati a dover adempiere a un nuovo requisito in un contesto caratterizzato dall’assenza di informazioni e di definizione condivisa dei processi di segnalazione e presa in carico da parte delle ASST e dei MMG. Sono ancora pochissime le ASST che hanno fornito indicazioni ai Gestori in merito al percorso di segnalazione e presa in carico, e ancor meno i MMG informati di questa nuova modalità.

Un ulteriore punto di attenzione riguarda lo strumento individuato: la scala indicata per lo screening di pazienti seguiti al domicilio è la MNA (Mini Nutritional Assessment), uno strumento di monitoraggio che comprende alcune misurazioni oltre a un breve questionario.

Nello specifico la scheda comprende:

• valutazione antropometrica (peso, altezza e perdita di peso) e valutazione generale (stile di vita, terapia e mobilità)
• valutazione dietetica (numero di pasti, assunzione di cibo e liquidi)
• autonomia dell’autovalutazione alimentare (auto percezione della salute e della nutrizione).

Il confronto con alcuni operatori chiamati a effettuare lo screening ai pazienti in carico ha evidenziato come la maggior parte degli utenti (ad esempio, per Fondazione Sacra Famiglia la quasi totalità della popolazione seguita) rientri nei parametri di rischio malnutrizione. Sono proprio gli stessi requisiti di appropriatezza per l’attivazione delle C-Dom che implicano una condizione di rischio: si tratta infatti di pazienti non in grado di muoversi autonomamente, spesso allettati e seguiti per il trattamento di lesioni da decubito, tutti elementi che vanno ad incidere sul punteggio attribuito con la scheda MNA. Sarà dunque particolarmente interessante analizzare i dati raccolti nel primo anno di utilizzo, sia in termini di determinazione del rischio malnutrizione, sia relativamente ai percorsi di presa in carico del rischio da parte della medicina territoriale.

Dimissioni Protette

La già citata DGR 3720/2024 (allegato 5, 5.2.2), nel riprendere gli obiettivi definiti con DGR 2089 del 25 marzo 2024 relativamente ai Piani di Sviluppo del Polo Territoriale e delle ASST, affronta il tema delle dimissioni protette di pazienti dimissibili nel setting domiciliare. Con la delibera di dicembre viene dato mandato alle ATS affinché entro il primo trimestre del 2025 vengano uniformate e promosse procedure di dimissioni protette – condivise con le ASST, gli operatori privati, i Punti Unici di Accesso e i Gestori di Cure Domiciliari – che favoriscano la presa in carico a domicilio, previa valutazione dei bisogni sociosanitari e sociali della persona.

Le ATS si sono mosse nei territori coinvolgendo gli attori del percorso al fine di proporre alla Regione la propria procedura finalizzata, in ogni caso, a semplificare l’iter di attivazione sia per pazienti residenti nella ASST ove avviene il ricovero, che per pazienti residenti in altri territori lombardi.

Nell’attesa di sperimentare nel corso del 2025 queste nuove modalità di attivazione (comunque già presenti anche se con modalità difformi), uno dei presupposti necessari è rappresentato dal buon funzionamento di SGDT: è infatti necessario che il Sistema di Gestione Digitale del Territorio supporti il processo di dimissione e consenta l’invio e lo scambio delle informazioni necessarie in modo completo, rapido e sicuro.

Accesso diretto alle Cure Domiciliari senza ricetta medica

Nel 2024 è stato superato l’obbligo di attivazione del servizio con impegnativa del Medico di Medicina Generale (per le attivazioni dal territorio): la DGR 3630/2024 contestualmente all’approvazione del nuovo Nomenclatore Tariffario, stabilisce che l’Assistenza Domiciliare rientra tra gli ambiti d’offerta per cui non è necessario venga compilata una ricetta. La delibera, allegato 2, definisce inoltre che rispetto a tali ambiti di offerta, il Nomenclatore verrà ulteriormente implementato adottando specifici provvedimenti successivi, con cataloghi contenenti codici non sovrapponibili a quelli della specialistica ambulatoriale.

Resta l’obbligo di ricetta per lo svolgimento di atti infermieristici su prescrizione medica (es. innesto di catetere vescicale), per la somministrazione di terapie e per l’effettuazione di prelievi ematici.

Anche in assenza di emissione dell’impegnativa, l’attivazione del servizio resta in capo al Medico di Medicina Generale o della struttura ospedaliera dimettente che dovrà inserire la richiesta direttamente su portale SGDT. Si rileva tuttavia che, nonostante le indicazioni ricevute, i comportamenti nei territori non sono ancora omogenei: in alcuni Distretti continuano ad essere richieste le impegnative per l’attivazione del servizio mentre in altri casi sono i Medici di Medicina Generale ad emettere ancora impegnativa anziché agire sul portale SGDT.

La piattaforma SGDT d’altro canto dovrà essere adeguata per permettere di alimentare correttamente i flussi trimestrali; in questo momento, al fine di trasmettere i dati, il campo “codice ricetta” viene compilato inserendo tutti zeri^[2]. Si auspica quindi un allineamento dei comportamenti e dei sistemi per una semplificazione del processo, sia per gli utenti che per i Gestori.

Prime riflessioni e qualche preoccupazione

L’ultimo biennio ha richiesto all’intero sistema un’elevata capacità di adattamento e un importante sforzo organizzativo: i Gestori non si sono sottratti a questa sfida e hanno utilizzato gli spazi di confronto messi a disposizione da Regione e dalle ATS per illustrare le criticità derivanti dalla messa a terra della riforma e cercare di disegnare un modello il più possibile aderente alle istanze dei singoli pazienti e dei territori.

Il vero snodo per la riforma della sanità territoriale in senso più ampio, ora, è rappresentato dall’effettivo passaggio da una logica prestazionale delle Cure Domiciliari a un modello di presa in carico che, oltre ad agire sul bisogno specifico, lavori in un’ottica di integrazione in cui ciascun attore della rete svolge il proprio compito: Gestori, ATS, ASST, Regione e famiglie.

Non è ipotizzabile una reale riforma del modello di presa in carico, che duri oltre il tempo del PNRR, senza partire dalla costruzione di una rete: le persone che incontriamo nelle case sono spesso in situazioni di fragilità estrema, sia sanitaria che sociale, e le sole Cure Domiciliari non bastano a garantire loro una permanenza al domicilio adeguata e in condizioni di sicurezza. Il primo presupposto per costruire un percorso di presa in carico domiciliare è che qualcuno apra la porta: per far questo occorre poter contare su una rete e definire percorsi d’integrazione che non si fermino a una mera segnalazione.

E ancora, a fronte di questo importante sforzo, preoccupa l’incertezza di una concreta possibilità di dare continuità ai percorsi in atto al termine dei fondi stanziati dal PNRR. Le risorse economiche oggi a disposizione delle Cure Domiciliari sono rilevanti e le linee di sviluppo dei servizi domiciliari si stanno traducendo in una crescita significativa del numero di persone seguite e dei volumi erogati dai Gestori. I Gestori hanno fatto investimenti, incrementando gli organici e rivedendo i propri assetti organizzativi senza avere, ad oggi, la certezza di una continuità delle risorse una volta terminati gli stanziamenti PNRR. Occorre che il livello politico definisca fin da subito gli orientamenti per la sostenibilità del percorso, assicurando la certezza delle risorse, la coerenza degli strumenti di lavoro e la possibilità di garantire la continuità di cura.

1. SGDT fa parte dell’Ecosistema Digitale Regionale, l’infrastruttura tecnologica che, in conformità a quanto indicato nella Missione 6 del PNRR e nel “DM77/2022”, vuole supportare la concreta applicazione della riforma del sistema sociosanitario regionale. Si veda, in merito: Riordino dell’ADI in Lombardia – Prima parte – Lombardia Sociale ). SGDT mira a creare il primo modello nazionale di Medicina di prossimità e a favorire l’introduzione e la diffusione capillare dei servizi di Telemedicina. Il Sistema, interamente implementato da Regione Lombardia, permette agli attori che operano presso le strutture sociosanitarie, le Case della Comunità e le Centrali Operative Territoriali, di prendere in carico i pazienti, soprattutto i cronici e i fragili, in stretta continuità con i servizi ospedalieri e della rete sociosanitaria. Facilita inoltre la collaborazione professionale e l’integrazione dei processi assistenziali. ↑
2. Per assolvere al debito informativo relativo al primo trimestre (con scadenza nella prima metà del mese di aprile) coerentemente con tali indicazioni, molti Gestori hanno dovuto cancellare, manualmente o con il supporto dei propri sistemi informativi, i numeri di impegnativa presenti sostituendoli con tutti zeri. ↑